A është i nevojshëm intervenimi kirurgjik (urologjik) për gurët në traktin urinar ?
Protokolli i trajtimit me barëra i urolitiazës ( gurëve në traktin urinar)
Tashmë është e njohur se problemi i gurëve në traktin urinar, atyre në veshkë, por sidomos ureterë, merr vëmendjen tonë gjatë muajve të nxehtë të verës dhe atyre të ftohtë të dimrit. Gjatë muajve të verës , për shkak të temperaturave të larta, të cilat shkaktojnë djersitje dhe dehidratim , e që kanë rol të posaçëm në shpërfaqjen e kolikave renale dhe dimrit, për shkak të temperaturave të ulëta, duke shkaktuar ngushtim të ureterëve.
Por, shtrohet pyetja se si të menaxhohet një kolikë renale, gjegjësisht a është e nevojshme ngutja për një ndërhyrje kirurgjike dhe kur është ajo e domosdoshme?
Shumica e kolikave renale ( ureterale) kryesisht shkaktohen nga mikrolite ose gurë të vegjël, të cilët nga veshka kalojnë në rrugët urinare ( ureterë) dhe shumica syresh nuk kalojnë dimensionin prej 7 apo 8 milimetrash, gjë që edhe nuk kërkojnë ngutje as nga ana e pacientit ( duke u frikësuar për ndonjë dëmtim të veshkës), por as edhe nga mjeku, për shkak të mundësisë së mjekimit ( hudhjes spontane ), me barëra. Për fat të keq, shohim një qasje mjaft agresive të mjekëve urologë te ne, në këto raste,duke e “ bindur” pacientin për domosdoshmërinë e një ndërhyrje sa më të shpejtë kirurgjike ( urologjike), për një ureterolitotripsi e cila megjithatë rezulton të jetë mjaft invazive dhe jo rrallë edhe të rezultojë me dëmtime të rënda të ureterit ( avullzion komplet të tij) ose me ngushtim , për shkak të lezioneve që mund të shkaktohen gjatë kësaj procedure, sepse në shumicën e rasteve , përdoren ureterorenoskopë rixhidë, pra që nuk mund të ndjekin lakesat fiziologjike të ureterëve. Ndërkaq, siç cekëm më lart, shumica e urolitëve , gurëve në ureterë, janë të madhësisë 7 dhe 8 mm, të cilët mund të dalin në mënyrë spontane, duke ordinuar terapi përkatëse, siç do shohim më poshtë.
Pasi të konfirmohet prania e gurëve urinar dhe të përcaktohet vendndodhja, madhësia dhe lloji i tyre, hyn në lojë ndërhyrja mjekësore që përfshinë trajtimin me terapi, me barëra ose heqjen kirurgjikale të gurëve në varësi të madhësisë, formës, vendndodhjes, llojit dhe kushteve të tjera patologjike.
Barërat anti-inflamatore jo-steroide (NSAIDs) dhe opioidet, janë klasat e preferuara të barërave për lehtësimin e dhimbjeve të lidhura me urolitiazën. Të dyja kategoritë e barërave janë gjetur të jenë po aq efektive, edhe pse NSAID-s dihet se shkaktojnë efekte anësore të mundshme gastrointestinale dhe renale ,ndërsa analgjetikët opioidë, kërkojnë administrim të agjentëve antiemetikë pasi dihet që shkaktojnë nauze dhe të vjella së bashku me mbajtjen e urinës, kapsllëk dhe depresion respirator.
Opioidet shoqërohen gjithashtu me rrezikun e varësisë nga përdorimi afatgjatë
Terapia e hudhjes( nxjerrjes) me barëra të gurëve (MET) përdoret për të lejuar hudhjen spontane të gurëve nga pjesa e fundme ( distale) e ureterit, me madhësi mesatare (deri 7-8 mm), nga trakti urinar. Për MET përdoren bllokues alfa-adrenergjikë ose bllokues të kanaleve të kalciumit me ose pa kortikosteroide. Duke bllokuar receptorët përkatës α dhe ata të kalciumit, në traktin urinar, bllokuesit α-adrenergjikë dhe bllokuesit e kanaleve të kalciumit, prodhojnë hudhjen jashtë të gurëve, duke penguar kështu kontraktimet e muskujve të lëmuar ureteralë, lehtësojnë ngritjen e presionit hidrostatik pranë gurit, së bashku me sigurimin e lehtësimit simptomatik nga kolika renale.
Tamsulosina është bari i zgjedhur për MET, për shkak të tolerueshmërisë së tij më të mirë, megjithëse doxazosin dhe terazosin, janë po aq efektivë. Shtimi i kortikosteroideve,pra të marrë bashkë me tamsulosinën, është gjetur të jetë shumë efektiv, pasi kortikosteroidet veprojnë si agjentë anti-edematozë dhe gjithashtu ndihmojnë në zbutjen e dhimbjeve të pelvisit renal .
Diuretikët tiazidikë, janë treguar mjaft efektivë në mjekimin e gurëve në veshka, të shoqëruar me hiperkalciurinë idiopatike. Ata janë të njohur për të prodhuar veprim hipokalciurik, duke rritur reabsorbimin e kalciumit në tubujt e përdredhur proksimalë dhe distalë. Problemi me përdorimin e diuretikëve tiazidikë është zvogëlimi i kaliumit, nga ana e tyre, i njohur botërisht duke shkaktuar hipokaleminë, e cila përfundimisht mund të çojë në hipocitraturi, një faktor përgjegjës për , e cila mund të korrigjohet me citrate kaliumi ose shtesë amiloride. Diuretiku që kursen kaliumin, triamtereni gjithashtu mund të përdoret për të korrigjuar hipokaleminë, por ai posedon rrezikun e prodhimit të gurit triamteren, një lloj guri i shkaktuar me barëra,për shkak të tretshmërisë së tij të ulët.
Allopurinol është përshkruar për trajtimin e gurëve të kalcium-ksalatit dhe gurëve të acidit urikë. Duke qenë një frenues i ksantinë-oksidazës ai pengon prodhimin e acidit urik nga hipoksantina dhe ksantina, duke zvogëluar kështu nivelet e urateve në urinë, e cila përsëri rezulton të jetë frenuese për bërthamëzimin e kalcium-oksalatëve. Febuxostat është gjithashtu një frenues i ksantinë-oksidazës, sikurse alopurinoli, por është gjetur të jetë më efikas në uljen e niveleve të uratve urinare, në krahasim me allopurinolin .
Citrati i kaliumit, në thelb ngre nivelet e citratit urinar.
Citrati lidhë kalciumin urinar në një formë të tretshme, duke penguar kështu grumbullimin e kristaleve të kalcium-fosfatit dhe kalcium-oksalatit. Citrati i kaliumit, gjithashtu tenton të pengojë formimin e gurit të acidit urik për shkak të efektit të tij alkalinizues në urinë. Ndryshe nga citrati i natriumit dhe bikarbonati i natriumit, ai nuk ka tendencë të rrisë ngarkesën e natriumit, e cila dihet se rritë sekretimin e kalciumit dhe prodhon reduktim të citratit në urinë,e për këtë arsye, preferohet më shumë.Por, ai ka një tendencë për të prodhuar shqetësime gastrointestinale.
Citrati i kaliumit, allopurinoli dhe diuretikët tiazidikë, janë të njohur si barëra që zvogëlojnë shkallët e përsëritjes së gurëve ( urolitiazës ).
Fosfati i celulozës së natriumit dihet se lidhet me kalciumin e zorrëve dhe kështu pengon thithjen e kalciumit, që shpie në zvogëlimin e sekretimit të lartë të kalciumit, e që rezulton me zvogëlimin e formimit të gurëve të kalciumit. Eshtë gjetur të jetë efikas, por ka potencial të shkaktojë hiperoksaluri dhe hipomagneziemi, të cilat përsëri janë jetike për përkeqësimin e sëmundjes së gurëve në veshka. Fosfati i celulozës së natriumit gjithashtu mund të shkaktojë stimulim të gjëndrës paratiroide.
D-penicillamina, përdoret në rastin e gurëve të cistinës për trajtimin e cistinurisë. Duke formuar heterodimer me penicillamine-cysteinen, që janë relativisht më të tretshëm se homodimerët cysteinë-cysteinë, ajo bën shpërbërjen e gurëve të cistinës dhe gjithashtu, ulë nivelet e cistinës, në urinë. Sidoqoftë, ai është me përdorim të kufizuar, për shkak të efekteve të tij të fuqishme negative të cilat përfshijnë, sindromën nefrotike, leukopeninë, trombocitopeninë, neuropatinë, dermatitin dhe pancitopeninë.
Alfa mercaptopropionylglycine (ose tiopronin) është një alternativë më e mirë e toleruar ndaj D-penicillaminese , por efikasiteti dhe disponueshmëria e tij është shumë më e vogël, në krahasim me D-penicillaminen.
Acidi acetohydroxamic përshkruhet në rast të gurëve struvitë, që zakonisht formohen për shkak, ose janë të lidhur me infeksione të traktit urinar ( UTI ), të shkaktuara nga organizmat që prodhojnë ureazë. Acidi acetohydroxamic, duke qenë një frenues i ureazës, duket të jetë i
dobishëm në këto lloj gurësh infeksioni, por efikasiteti i tij sfidohet nga efektet e tij të mundshme negative, që përfshijnë trombozën e venave të thella, aneminë hemolitike, shqetësimet gastrointestinale, dridhjet dhe alopecinë .
Një bakterie interesante anaerobe, Oxalobacter formigenes, e gjetur në traktin gastrointestinal të njeriut, i është përshkruar roli i saj , për sëmundjet idiopatike të gurëve, ku kolonizimi i saj i shtuar në zorrë, tashmë dihet se rritë katabolizmin e oksalatit të zorrëve, në acidin formik dhe dioksidin e karbonit, duke çuar përfundimisht në uljen e niveleve të oksalatit urinar.
Oxalobacter formigenes, është shfaqur si një agjent premtues për urolitiazën, të lidhur me hiperoksalurinë parësore. Hetimet në shkallë më të madhe para përdorimit të saj më të gjerë, janë të nevojshme dhe janë në vazhdim e sipër.
Terapia e shpërbërjes kimolitike është një teknikë shpërbërjeje, që synon shpërbërjen dhe heqjen e gurëve urinarë, përmes ndryshimit të pH-ës, kelatimit dhe rirregullimit të disulfideve. Shpërbërja kimolitike mund të jetë sistemike (me gojë ose intravenoze) ose e drejtpërdrejtë (shpërlarje me ujë) . Kimioliza sistemike e gurëve të acidit urikë, arrihet duke rritur pH-në e urinës, duke administruar citrat kaliumi ose bikarbonat natriumi.
Alkalinizimi i menjëhershëm,gjithashtu mund të arrihet nga acetazolamide, një frenues i anhidrazës karbonike; megjithëse zbatueshmëria e tij është e kufizuar për shkak të aftësisë së tij, për të prodhuar gurë kalcium-fosfatë. Acidi acetohydroxamic, përdoret zakonisht për shpërbërjen gojore të gurëve struvitë, e cila dihet se vepron duke penguar prodhimin e ureazës nga bakteret, një enzimë që ndanë urenë, për të prodhuar amonjak, i cili më pas kombinohet me fosfatet trivalente. për të prodhuar gurë struvitë, por ka një potencial për të shkaktuar anemi hemolitike . Kimioliza sistemike e gurëve të cistinës, arrihet me anë të kelacionit me ndihmën e D-penicillamines ose α-mercaptopropionylglycines. Kur gurët e traktit urinar duket se nuk reagojnë ndaj terapisë kimiolitike orale, zgjidhet tretja e drejtpërdrejtë kemolitike, e cila përfshinë shpërlarje të sistemit urinar, me lëngje kemolitike me anë të kateterëve të nefrostomisë (nefrostomi perkutane) ose kateterëve ureterikë, e kohëzgjatja e shpërlarjes variron, nga disa ditë, deri në javë. Lëngjet kemolitike të përdorura zakonisht janë hemiacidrin, renacidin dhe Tham-E (tris [hidroksimetil] aminomethane). Renacidin, i cili përdoret përgjithësisht për shpërbërjen e gurëve struvitë, është një zgjidhje multielektrolite e përbërë kryesisht nga citrate, malonate dhe glukonate, që sigurojnë citrat dhe magnez për kelatimin dhe shpërbërjen e kalciumit dhe fosfatit. Ka potencial gërryes për urotelin dhe mund të shkaktojë gjendje uroseptike , që shpiejnë deri në vdekje të hershme, ndaj duhet të përdoret bashkë me antibiotikë, për të patur sukses. Tham-E, është agjenti më i popullarizuar për shpërbërjen e gurëve të cistinës dhe kërkon vendsosjen e një nefrostomie,për këtë shkak, terapia shpërbërëse kimolitike mund të përdoret si një shtesë. për ESWL dhe PCNL, ose gjithashtu mund të përdoret për të shmangur plotësisht operacionin Gurët që janë të mëdhenj në madhësi ose kanë konturet e gurit koraliform,ose janë shumë të afërt në vendndodhje dhe gjithashtu nuk reagojnë ndaj terapisë mjekësore, kërkojnë ndërhyrje kirurgjikale ose më saktë, heqjen aktive të gurëve.
Faktorët predispozues dhe modifikimet parandaluese të dietës
Duke qenë një çrregullim multifaktorial, indekset e shumta të rrezikut shoqërohen me formimin e gurëve urinar që mund të kategorizohen gjerësisht si faktorë rreziku dietikë, urinarë, metabolikë dhe të ndryshëm.
Faktorët e rrezikut dietikë përfshijnë konsumin më të lartë të oksalatit, kripës së klorurit të natriumit dhe dietës së pasur me proteina (proteina shtazore) dhe marrje të ulët të lëngjeve.
Marrja e pakët e lëngjeve, rezulton në urinë me volum të ulët shumë të ngopur, i cili është një faktor mbizotërues për formimin e të gjitha llojeve të gurëve. Faktorët e rrezikut urinar përfshijnë vëllimin e pakët të urinës, hiperkalciurinë, hiperoksalurinë, hipocitraturinë dhe hiperurikozurinë . Predispozitat metabolike që kontribuojnë shumë në formimin e gurëve urinarë, përfshijnë çrregullime si hiperkalciuria idiopatike, hiperparatiroidizmi parësor, sindroma e Cushing, hiperoksaluria parësore, hiperurikozuria, cistinuria dhe acidoza metabolike, hiperkloremike.
Faktorët e ndryshëm të rrezikut, përfshijnë obezitetin pasi indeksi i lartë i masës trupore dihet se shoqërohet me nivele të larta të oksalatit urinar, kalciumit dhe nivelit të acidit urik; diabeti mellitus, dihet se nxitë formimin e gurëve të acidit urik ; historia familjare e urolitiazës ; UTI që nxisin formimin e gurëve struvitë; konsumi kronik i barërave si triamteren, ceftriakson, topiramat, indinavir dhe probenecid, që përfundimisht shpiejnë në formimin e gurëve nga barërat; çrregullimet gjenetike, si ksantinuria, hiperoksaluria parësore dhe hiperurikozuria renale idiopatike; shmangia strukturore e sistemit urinar, si ajo në sëmundjen polikistike të veshkëve dhe veshkën medulare spongioze, që përgjithësisht, shoqërohen me stazë urinare ; kushtet klimatike të nxehëta, që shkaktojnë dehidratim dhe djersitje, duke çuar përfundimisht në urinë me volum të ulët, shumë të tejngopur që nxitë përsëri, formimin e gurëve .
Marrja e madhe e lëngjeve është shtylla kryesore e masave parandaluese për urolitizaën, pasi rritë volumin dhe zvogëlon mbingopjen e urinës, një faktor që ndikon në gjenezën e të gjitha llojeve të gurëve. Për më tepër, marrja e shtuar e lëngjeve, është përgjegjëse për rritjen e frekuencës së zbrazjes, e cila është e dëshirueshme për të shmangur mbajtjen e solucioneve precipituese, si dhe për të shmangur shfaqjen e infeksionit në traktin urinar . Në këtë drejtim, uji është më i rëndësishmi, nga të gjithë lëngjet pasi është ekonomik dhe i disponueshëm.
Kufizimi i oksalatit dietik, kripës dhe proteinave shtazore, së bashku me marrjen adekuate të kalciumit nga dieta ndihmon në zvogëlimin e rasteve të gurëve urinarë. Kalciumi në dietë, por jo shtesat e kalciumit, është treguar se rritë absorbimin e oksalatit të zorrëve dhe kështu zvogëlon, mbingopjen me kalcium-oksalatit, në urinë. Kufizimi i suplementeve të vitaminës C (acid askorbik) dhe konsumi i ushqimit të pasur me vitaminë B6 (piridoksinë) paraqesin avantazhet e tyre pasi acidi askorbik mund të çojë në formimin e oksalatit kur metabolizohet ndërsa piridoksina parandalon formimin e oksalatit nga glioksilati, për shkak të rolit të tij në reagimin e transaminimit të acidit glikoksilik, në glicinë.
Mbajtja nën kontrollë e peshës trupore, mbajtja e një diete të shëndetshme që përfshinë perime, fruta, fibra dhe sasi të mjaftueshme të lëngjeve, është gjithmonë një thirrje e mirë jo vetëm kur bëhet fjalë për parandalimin e urolitiazës, por për çdo gjendje të sëmundjes, sepse këto janë indekset që kur komprometohen mund të çojnë në njërën ose tjetrin, dëmtim shëndetësor.
Prof. Ass. Isa Haxhiu, Dr.sci, urolog, QKU
